118 CALABRIA: LA CONVENZIONE È SACRA, LE AMBULANZE POSSONO PURE MORIRE

118 CALABRIA, IL TAVOLO DELLE AMBULANZE: TANTI PROBLEMI, QUALCHE APERTURA E UNA DOMANDA CHE RESTA SUL TAVOLO

Vi racconto com'è andato il tavolo tecnico fissato per il 7 ottobre tra le associazioni di pubblica assistenza convenzionate, Azienda Zero e ASP Cosenza.

Al tavolo erano presenti i presidenti delle varie associazioni, il direttore generale di Azienda Zero Gandolfo Miserendino, il direttore sanitario aziendale Domenico Minniti, il nuovo direttore generale dell'ASP Cosenza Angelo Vittorio Sestito, accompagnato dalla dottoressa Borromeo e dalla dottoressa Sguglio della Centrale 118 di Cosenza.

Partiamo da una precisazione, perché ieri qualcuno ha tentato di farmi passare per un corpo estraneo. La motivazione? Non avrei cariche associative. Una questione di sedie, pare. La sala era piccola, eravamo troppi, si sarebbe creata confusione. Insomma, nel grande teatro della sanità calabrese il problema rischiava di essere proprio una persona in più ad ascoltare.

Ho voluto esserci. Non per rappresentare un'associazione. Ho voluto esserci per rappresentare una categoria che troppo spesso viene convocata quando c'è da lavorare e dimenticata quando c'è da decidere: gli autisti-soccorritori, dipendenti e volontari delle associazioni che garantiscono quotidianamente il supporto al 118.

Quelli che salgono sull'ambulanza. Quelli che guidano. Quelli che caricano il paziente. Quelli che corrono quando arriva una chiamata. Quelli che si prendono responsabilità, rischi, turni, stress e, qualche volta, anche insulti e schiaffi quando un mezzo arriva tardi nonostante non siano loro a decidere da dove debba partire.

Una categoria che, piaccia o non piaccia, sostiene materialmente una parte enorme del servizio. E forse proprio per questo sarebbe il caso di smettere di considerarla una componente da tenere a testa bassa, buona soltanto quando c'è da mettere in moto un'ambulanza.

MA VENIAMO AL TAVOLO.

Non avevo mai ascoltato direttamente il punto di vista di Gandolfo Miserendino. E devo essere obiettivo.

Mi aspettavo il mostro descritto da alcuni: una specie di Shrek istituzionale con corna ramificate, coda e zoccoli da diavolo.

Mi sono trovato davanti, invece, una persona disponibile all'ascolto, consapevole che Azienda Zero è una struttura relativamente giovane e che un sistema nuovo ha bisogno di rodaggio, correzioni e tempo per andare a regime. Un interlocutore preparato, pragmatico, capace di entrare nei problemi e, soprattutto, apparentemente (e sottolineo apparentemente) disponibile a cercare soluzioni.

Questa è la mia impressione personale. E sarebbe disonesto raccontare qualcosa di diverso solo perché una narrazione più comoda richiederebbe il cattivo di turno.

Il problema è che, proprio per questo, la riunione avrebbe potuto produrre molto di più.

Se solo sul tavolo veniva messo il problema vero: la sostenibilità del modello con cui viene garantito il supporto al 118.

E qui arriva il primo grande cortocircuito.

Le associazioni sono arrivate con una lista di oltre dieci punti. Una sorta di lista della spesa del 118: equipaggi, personale, carburante, anticipazioni, rendicontazione, centrale operativa, mezzi, macro-voci di bilancio, trasferimenti, recesso e altri problemi ancora.

Tutto importante, per carità.

Ma mettendo dieci, quindici o venti problemi sul tavolo contemporaneamente, il rischio è quello di non affrontare fino in fondo i due problemi che stanno sopra tutti gli altri: quanto costa realmente mantenere una postazione operativa e chi deve sostenere economicamente quei costi.

Perché il punto è semplicissimo.

Se il servizio costa più di quanto viene effettivamente riconosciuto e se una parte consistente delle spese deve essere anticipata dalle associazioni, prima o poi il sistema presenta il conto.

LE ASSOCIAZIONI COME BANCHE DEL 118.

Durante il tavolo sono state raccontate situazioni nelle quali le associazioni avrebbero dovuto anticipare decine di migliaia di euro per mantenere operativo il servizio.

Una delle cifre citate è di circa 30 mila euro di anticipazioni. Un'altra associazione parla di quasi 70 mila euro anticipati per tre postazioni. Un altro intervento parla della necessità di trovare 40 mila euro nel giro di pochi giorni per far fronte agli impegni verso personale e contributi da versare.

Sono dichiarazioni pronunciate al tavolo e dovranno naturalmente essere verificate nei documenti contabili e nelle rendicontazioni di quelle associazioni (non tutte) che hanno potuto prenderne coscienza con conti alla mano.

Ma se anche soltanto una parte di queste cifre corrispondesse alla realtà, il problema sarebbe enorme.

Perché un'associazione di volontariato può fare volontariato. Non può però trasformarsi strutturalmente in un istituto di credito.

Perché il personale, che proprio Asp e Azienda Zero hanno voluto si assumesse, deve essere remunerato secondo i canoni del CCNL e non in base a ciò che la stessa Azienda Zero decida quale voce della busta paga coprire e quale no.

Perciò la prima domanda da mettere sul tavolo era proprio questa: Azienda Zero sta finanziando il costo del lavoro previsto dal CCNL oppure sta finanziando soltanto alcune voci che compongono quel costo, lasciando alle associazioni l'onere di coprire la differenza?

Perché nel secondo caso le associazioni si troverebbero davanti ad un bivio pericoloso: coprire comunque la differenza con proprie risorse o non coprirla, esponendo l'associazione stessa a severe sanzioni amministrative, azioni legali civili da parte del lavoratore e, in alcuni casi, a responsabilità personali e penali degli amministratori.

Cosa peraltro che sta già avvenendo. Personale dipendente che si licenzia, altri che ricorrono all’Ispettorato del Lavoro, volontari che abbandonano. E associazioni che, vivendo di volontariato e operando quotidianamente sul campo, non possono rischiare la propria sopravvivenza, lo svuotamento o addirittura la chiusura per colpe non loro.

A nulla vale obiettare che la convenzione è stata ormai approvata e firmata dai presidenti: le linee di rendicontazione, infatti, sarebbero state rese note alle associazioni soltanto dopo la firma. E allora perché non rivederla? Leggi, decreti e ordinanze vengono modificati, integrati e migliorati quando emergono criticità. Perché proprio questa convenzione dovrebbe essere intoccabile? Non si può modificare o non si vuole farlo?

Il sistema attuale prevede, secondo quanto discusso, anticipazioni pari al 90%. Nel corso della riunione è arrivata un'apertura significativa: valutare il passaggio al 95%.

Cinque punti percentuali possono sembrare poca cosa.

Quando però una postazione costa decine di migliaia di euro al mese, quei cinque punti percentuali diventano soldi veri.

E soprattutto diventano ossigeno.

È stato affrontato anche il problema dei tempi della rendicontazione e della possibilità di modificare la cadenza. Le associazioni hanno chiesto maggiore elasticità, anche ipotizzando una rendicontazione semestrale.

La posizione dell'Azienda è stata prudente: la Pubblica Amministrazione deve tutelarsi, perché anticipare somme significa esporsi al rischio che un'associazione receda e che quelle somme debbano poi essere recuperate.

È una preoccupazione legittima.

Ma dall'altra parte esiste un'altra realtà altrettanto concreta: se l'associazione deve anticipare continuamente denaro per stipendi, contributi, carburante, manutenzione e gestione, anche quella è esposizione finanziaria.

E quando finiscono i soldi, non basta un timbro su una convenzione per far ripartire un'ambulanza.

IL PERSONALE: TRE OPERATORI, DUE OPERATORI, ZERO MIRACOLI.

Uno dei punti più delicati riguarda l'equipaggio.

È stata avanzata la proposta di passare da tre operatori a due, mantenendo comunque la dotazione complessiva prevista, proprio per contenere i costi e rendere economicamente più sostenibile il servizio... ma il servizio stesso ne risentirebbe.

Il ragionamento delle associazioni è stato chiaro: con tre operatori aumentano i costi, aumentano i turni necessari e diventa più difficile far quadrare le ore disponibili.

Ma qui si apre una questione gigantesca.

Perché ridurre l'organico può essere una soluzione economica. Non necessariamente è una soluzione organizzativa o assistenziale.

E allora bisogna avere il coraggio di dirlo chiaramente: prima di stabilire se tre persone siano troppe o due siano sufficienti, bisogna stabilire cosa deve fare concretamente quell'equipaggio, quali responsabilità ha e quali standard di sicurezza devono essere garantiti.

Non si può costruire il 118 con il pallottoliere in una mano e il cronometro nell'altra.

C'è poi la questione delle ore di lavoro. Durante il tavolo è stato sottolineato che l'organizzazione attuale rischia di produrre un ricorso allo straordinario che, se diventa sistematico, non può più essere considerato una semplice eccezione.

Anche qui il problema non è teorico.

Se il servizio richiede sistematicamente più ore di quelle previste, allora forse non è il lavoratore che deve essere spremuto meglio.

Forse è il modello che deve essere progettato meglio.

CENTRALE OPERATIVA: L'AMBULANZA NON È UN TELECOMANDO.

Uno dei passaggi più insistenti della riunione ha riguardato la Centrale Operativa 118.

Le associazioni hanno chiesto un punto di raccordo dedicato, lamentando spostamenti e disposizioni che, a loro giudizio, non sempre tengono adeguatamente conto delle distanze e dei tempi necessari.

È stato fatto l'esempio di equipaggi inviati da una postazione verso località molto distanti, con il rischio di non rispettare i tempi previsti.

Ed è qui che il problema diventa serio.

Un'ambulanza non è un puntino sul monitor che si può spostare con un clic.

Dietro quel puntino ci sono due o tre persone, un mezzo, carburante, chilometri, traffico, condizioni della strada, responsabilità e soprattutto un paziente.

Se la centrale manda un mezzo lontano, quel mezzo diventa indisponibile per la propria area.

E se poi arriva una seconda chiamata, il problema non è più soltanto dell'autista o dell'associazione.

È un problema di sistema.

È stato inoltre evidenziato il tema delle cosiddette chiamate inappropriate o comunque non riconducibili a situazioni di emergenza. Su questo punto la discussione ha inevitabilmente toccato l'abuso che spesso si fa del 118 e il ruolo delle cure primarie.

Ma attenzione: anche qui bisogna evitare la scorciatoia più comoda.

Dire che molti cittadini utilizzano impropriamente il 118 può essere vero.

Utilizzarlo per scaricare sul cittadino il peso delle inefficienze del sistema sarebbe invece un errore.

Se una persona chiama il 118 perché non sa dove rivolgersi, il problema non è soltanto quella persona.

È anche un problema di organizzazione sanitaria, assistenza territoriale, informazione e accessibilità dei servizi.

I MEZZI SI USANO. E I MEZZI SI CONSUMANO.

Altro capitolo: le ambulanze.

Durante la discussione è stato fatto notare che un mezzo progettato per una determinata durata può avere una vita molto più breve se sottoposto a un utilizzo superiore a quello previsto.

Sembra una banalità.

Non lo è.

Se una centrale operativa utilizza continuamente un mezzo per coprire territori sempre più vasti, aumentando chilometri e ore di utilizzo, prima o poi qualcuno dovrà pagare il conto dell'usura.

Gomme, freni, motore, manutenzione, consumi, sostituzione del mezzo.

Anche l'ambulanza, purtroppo, non vive d'aria istituzionale.

IL CARBURANTE: LA BENZINA NON SI PAGA CON LE BUONE INTENZIONI.

Il tema del carburante è stato uno dei più concreti.

Nel contratto vengono indicate somme annuali che, secondo quanto riferito dalle associazioni, sarebbero largamente inferiori ai consumi effettivi di alcune realtà.

Sono stati citati costi di carburante nell'ordine di 4-5 mila euro al mese e, in un altro passaggio, un'anticipazione complessiva di circa 30 mila euro.

È stata anche discussa l'ipotesi di utilizzare parametri oggettivi per il rimborso chilometrico e dei consumi.

Qui la questione è semplice: se il parametro utilizzato non fotografa il costo reale del servizio, prima o poi la differenza finisce da qualche parte.

E quel “da qualche parte” rischia di essere il bilancio dell'associazione.

IL PARADOSSO DELLE MACRO-VOCI.

Altro punto interessante è quello delle voci di spesa.

Le associazioni hanno chiesto maggiore elasticità nella possibilità di spostare risorse da una voce all'altra, sostenendo che alcune spese previste dal budget non vengono necessariamente sostenute nella misura indicata, mentre altre possono risultare insufficienti.

L'Azienda ha opposto una considerazione altrettanto comprensibile: quelle voci non sono state inventate a caso e servono a garantire determinati livelli minimi di organizzazione.

Qui, però, esiste un punto d'incontro possibile.

Una cosa è pretendere il rispetto di uno standard minimo.

Un'altra è impedire qualsiasi adattamento del budget alla realtà concreta di una singola associazione.

Se un'associazione è proprietaria della propria sede e non paga un canone di locazione, per esempio, il sistema dovrebbe essere abbastanza intelligente da chiedersi se quella risorsa possa essere contabilizzata diversamente senza abbassare lo standard del servizio.

La burocrazia, quando diventa più rigida della realtà che dovrebbe amministrare, smette di essere uno strumento e diventa un problema.

IL RECESSO CHE FA PAURA.

Poi c'è il capitolo più delicato: le associazioni che hanno dichiarato di considerare il servizio antieconomico e di essere pronte a recedere.

Durante la riunione è stato riferito che una postazione sarebbe arrivata alla scadenza del proprio termine e che, in assenza di una soluzione, altre associazioni potrebbero valutare la stessa strada.

Sono state pronunciate parole pesanti: “ci lasciamo le penne”, “è antieconomico”, “domani facciamo le disdette”.

Non sono slogan di Calabria Magazine.

Sono parole emerse durante il tavolo.

E se davvero più associazioni arrivassero al recesso, il problema non sarebbe più quello del singolo contratto.

Diventerebbe un problema di continuità del servizio pubblico.

Proprio per questo è emersa anche la necessità di gestire il recesso in modo da consentire all'Azienda di attivare contestualmente le misure necessarie a evitare disservizi.

Ed è probabilmente uno dei pochi punti sui quali tutti dovrebbero parlare la stessa lingua.

Perché quando una postazione si spegne, non si spegne un negozio.

Si spegne, anche solo temporaneamente, una parte della rete di emergenza.

IL TAVOLO HA APERTO PORTE. MA NON HA RISOLTO IL PROBLEMA.

Ed eccoci al punto.

Il tavolo del 7 ottobre non è stato un fallimento.

Ma nemmeno la soluzione dei problemi.

Sono emerse aperture importanti. L'ipotesi di portare l'anticipazione dal 90 al 95%, la disponibilità a verificare alcuni meccanismi, la possibilità di lavorare su un addendum e di approfondire le criticità operative rappresentano elementi concreti.

Miserendino, almeno per quanto ho potuto vedere personalmente, non è apparso arroccato.

Anzi.

Ma la domanda principale resta lì, sul tavolo.

Perché se il modello economico non copre realmente il costo del servizio, tutte le altre discussioni diventano cerotti.

Puoi discutere per ore di una voce di bilancio da 5 euro, del numero degli operatori, della rendicontazione trimestrale o semestrale, del carburante, del chilometraggio e della sede.

Ma se alla fine dell'anno l'associazione deve mettere mano al proprio conto corrente per garantire un servizio pubblico, il problema non è più contabile.

È strutturale.

E allora forse sarebbe il caso di smetterla di guardare il 118 soltanto dalla parte della centrale, della convenzione o del foglio Excel.

Bisogna guardarlo dalla parte dell'ambulanza.

Perché dentro quell'ambulanza c'è il sistema sanitario reale.

C'è l'autista-soccorritore che deve arrivare.

C'è il soccorritore che deve lavorare.

C'è il volontario che non può essere spremuto fino a diventare una risorsa infinita.

C'è l'associazione che deve pagare.

C'è il mezzo che deve essere mantenuto.

C'è il carburante.

E, alla fine della corsa, c'è un cittadino che non ha bisogno di sapere quale voce del bilancio non ha funzionato.

Ha bisogno che l'ambulanza arrivi.

Il vero test di Azienda Zero non sarà quindi la capacità di organizzare un tavolo tecnico.

Sarà la capacità di trasformare quello che è stato detto attorno a quel tavolo in decisioni, tempi, soldi, personale e mezzi.

Perché le ambulanze possono aspettare qualche minuto.

I problemi del sistema, molto meno.

E soprattutto non possono aspettare i cittadini.